Narzißmus, Aggression von Otto F. Kernberg,Professor der Psychiatrie
   


Narzißmus
Aggression und Selbstzerstörung

Fortschritte in der Diagnose und Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen (Geisteskrankheiten)

Kultur Fibel Magazin
Gesellschaftsmagazin
Psychiatrie
Die weite Verbreitung schwerer Persönlichkeitsstörungen geben Anlaß zur Beunruhigung.
Klett-Cotta
372 Seiten / Euro (D) 32,--
im Buchhandel
oder Kultur Fibel Verlag
RG. + Porto EUR 2,00
Otto F. Kernberg - 2006
Eine klinische Klärung der Formen männlicher Homosexualität, als Vorschlag:
André Green - 1997
Buch, erschienen 2006, in guter deutscher Sprache - ohne die verkrampfte Rechtsschreib-Verordnung
(genannt Reform) der deutschen Kultusminister in den Jahren der sozialen Entropie.
Anm. Redaktion
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Auszüge
Otto F. Kernberg

VORWORT

In unserem Verständnis der Ätiologie und der Psychopa-thologie schwerer Persönlichkeitsstörungen, aber auch bei der Arbeit mit Patienten sind in letzter Zeit große Fortschritte zu verzeichnen. Die weite Verbreitung schwerer Persön-lichkeitsstörungen und die damit verbundenen Komplika-tionen - Arbeits- und Beziehungsstörungen, antisoziales Verhalten, Alkohol- und Drogenabhängigkeit und vor allem suizidales und parasuizidales Verhalten - geben Anlaß zur Beunruhigung und stellen uns vor eine schwierige Aufgabe bei der Behandlung emotional gestörter Menschen. Zur Ätiologie von Persönlichkeitsstörungen gehören genetische und konstitutionelle Faktoren, insbesondere die durch das Temperament bedingte Prädisposition zur Aktivierung exzes-siver negativer Affekte und deren Fehlsteuerung. Hinzu kommen der starke Einfluß früher Bindungen und ihrer pathologischen Formen sowie der Einfluß psychischer Traumata: physischer und sexu-eller Mißbrauch, eine chronisch desorganisierte Familie und die Erfahrung des Verlassenwerdens. Es muß noch untersucht werden, durch welche komplexen Mechan-ismen genetische Disposition einerseits und psychosoziale Umweltfaktoren andererseits bei der Ausbildung der für Persönlichkeitsstörungen typischen pathologischen Verhaltensmuster miteinander verknüpft sind. Diese Frage wird mit unterschiedlichen theoretischen Ansätzen erforscht.

Die Internalisierung emotionaler Beziehungen zu wichtigen Bezugsperso­nen - das zentrale Thema der psychoana-lytischen Objektbeziehungstheorie - erwies sich als ein genereller Erklärungsrahmen für die Verbindung zwischen der Neurobiologie der Affekte und der Konsolidierung der Persönlichkeitsstruktur. Dieses Buch ergänzt meine früheren Arbeiten über die Anwendung der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie auf die Analyse der Beziehung zwischen exzessivem negativem Affekt (insbesondere Aggression) und affektiver Fehlregulation in Zusammen-hang mit unzureichender kognitiver Kontrolle auf der einen und der Entwicklung des Syndroms der Identitätsdiffusion auf der anderen Seite. Meiner Ansicht nach ist Identitäts-diffusion das Ergebnis einer pathologischen Fixierung auf eine frühe Entwicklungsstufe, d. h. auf einen Zeitpunkt, wo der kindliche Geist beglückende und schmerzliche Erfah-rungen in seiner Erinnerung radikal voneinander trennt. Die Identitätsdiffusion wiederum gehört in die vorgeschlagene Klassifizierung von Persönlichkeitsstörungen, bei der kate-goriale Unterschiede mit dimensioneller Kontinuität kombi-niert werden und die für die psychodynamische Psycho-therapie dieser Störungen relevant ist.

Zu Beginn dieses Buches spreche ich über eine allgemeine Klassifizierung der Persönlichkeitsstörungen und beziehe dabei diese kategorialen und dimensionalen Kriterien mit ein. Im weiteren Verlauf des Buches werden die allmähliche Ent-wicklung des negativen Affekts und seine Transformation von normaler Wut zu psychopathologischem Haß und Neid sowie deren Konsequenzen für den Charakter analysiert, ebenso die allmähliche Transformation dieser Emotionen in chronisch selbstdestruktives Verhalten.

Etwa ein Drittel der schwer persönlichkeitsgestörten Patienten zeigt deutlich narzißtische Züge, nämlich eine spezifische Kombination von Abwehrmechanismen und pathologischen Mustern in der Beziehung zum eigenen Selbst und zu wichtigen Bezugspersonen. Paradoxerweise verbessert sich durch letztere die äußere Funktionsfähigkeit der Patienten; der Preis dafür sind eine reduzierte Fähigkeit zu intimen und beglückenden Beziehungen zu anderen sowie verarmende Erfahrungen mit dem eigenen Selbst. Die Bezie-hung zwischen Narzißmus und der Entwicklung von antiso-zialem Verhalten, das diagnostische Erfassen dieser Zustän-de sowie Behandlungsmöglichkeiten und darauf abge-stimmte Behandlungstechniken werden exploriert und an klinischen Beispielen dargestellt. Anschließend wird eine besonders problematische Pathologie im sexuellen Bereich, nämlich die Perversionen, im Kontext der Analyse der diesem Verhalten zugrundeliegenden Persönlichkeitsstörun-gen dieser Patienten genauer betrachtet.

Auf der Grundlage der Erfahrungen, gesammelt in 25 Jahren gemeinsamer Arbeit mit Psychoanalytikern und Psychothe-rapeuten am Personality Disorders Institute des Weill Cornell Medical College, beginne ich den zweiten Teil des hier vorliegenden Bandes mit einer Klärung der Beziehung zwischen der psychoanalytischen Theorie und den von dieser abgeleiteten Behandlungsansätzen, als da sind: die normale Psychoanalyse, die analytische Psychotherapie und die stützende Psychotherapie. Bei diesem Klärungsprozeß spezifiziere ich die Kennzeichen der einzelnen Behandlungs-weisen und verweise gleichzeitig auf die jeweiligen Behand-lungsindikationen und Kontraindikationen. Für die Mehrzahl der Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen schlage ich eine Behandlung mit einer spezifisch übertra-gungsfokussierten Psychotherapie (TFP) vor; das Vorgehen bei der Behandlung wird illustriert an Patienten mit Border-line-, narzißtischer, paranoider und antisozialer Psychopa-thologie, wobei die Entwicklungen in der Übertragung und in der Gegenübertragung immer im Zentrum der Aufmerk-samkeit stehen.

Auf diesen Überblick folgt eine Exploration der besonderen Komplikationen, die in der Arbeit mit schweren Persönlich-keitsstörungen auftreten können. Das beginnt mit der Behandlung von pathologischem Narzißmus mit einer her-kömmlichen Psychoanalyse und mit analytischer Psycho-therapie. Danach wird gezeigt, wie die Diagnose und der psychotherapeutische Umgang mit akuten und chronischen Gegenübertragungsreaktionen auf Komplikationen in der Behandlungssituation angewendet werden. Die Kapitel 12, 13 und 14 behandeln Probleme wie Suizidgefahr und schweres parasuizidales Verhalten, die Komorbidität mit schweren Eßstörungen und den Umgang mit Affektstürmen. Kapitel 15 zu Identität und Identitätsdiffusion, in der englischsprachigen Ausgabe nicht enthalten, wurde der deutschen Ausgabe auf meinen Wunsch hinzugefügt.

Derzeit werden alternative Behandlungsmethoden für schwere Persönlichkeitsstörungen erforscht, vor allem die Behandlung mit Psychopharmaka, die Arbeit mit einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz und mit stützenden Psychotherapien auf psychodynamischer Grundlage. Ziel dieser Behandlungen ist es, mit therapeu-tischen Mitteln die direkten Manifestationen der patho-logischen Charaktermuster und die Fehlsteuerung der Affekte dieser Patienten zu verändern. Dagegen verfolgt die systematische Bearbeitung und Auflösung der Übertra-gungs-ntwicklungen, wie es die Vorgehensweise der in diesem Band beschriebenen Psychoanalyse und der analytischen Psychotherapie ist, das Ziel, die Persönlichkeit zu verändern, statt direkt an den Symptomen zu arbeiten. Die ersten Ergebnisse der Forschung besagen, daß es für jede dieser Behandlungsweisen Indikationen und Kontrain-dikationen gibt. Wenn wir imstande sind, bei ausgewählten Patienten mit der übertragungsfokussierten Psychotherapie fundamentale Veränderungen in der Persönlichkeit zu erreichen, dann ist die ständige Exploration der in diesem Buch dargestellten Behandlungsstrategie eine überaus wichtige Aufgabe. Aus dieser Überzeugung heraus entstand dieses Buch. In meinem Bemühen, im Kontext der sich ständig verändernden Entwicklungen in der Behandlung eine Verbindung zwischen theoretischer Analyse und Studien zur Psychopathologie einerseits und psychothe-rapeutischen Techniken andererseits herzustellen, kommt meine Überzeugung zum Ausdruck, daß Grundlagenfor-schung, klinische Forschung und klinische Beobachtungen, die während der Langzeitbehandlungen mit ihren intensiven therapeutischen Begegnungen gemacht werden, unser Wissen erweitern und unsere Fähigkeit fördern, unseren Patienten zu helfen.

Ich bin vielen Kollegen und Freunden zu Dank verpflichtet, die mir bei unserer gemeinsamen Arbeit und in unseren Diskussionen übr all diese Theorien geholfen haben, meine Gedanken zu klären und ein neues Verständnis für viele der Themen zu gewinnen, die in diesem Buch angesprochen werden. Dazu gehören in den USA Dr. Martin Bergmann, Dr. Harold Blum, Dr. William Grossman, Dr. Paulina Kernberg, Dr. Robert Michels, Dr. Gertrude Ticho, Dr. Robert Tyson und Dr. Robert Wallerstein. Sehr dankbar bin ich auch Dr. Andre Green und der Borderline-Forschungsgruppe der International Psychoanalytic Association, die unter seiner Leitung steht und deren Mitglied ich bin. Ebenso gilt mein Dank Dr. Peter Fonagy, Dr. Anne-Marie Sandler und dem verstorbenen Dr. Joseph Sandler in Großbritannien. In Frankreich halfen mir - neben dem starken Einfluß, den Dr. Andre Green auf meine Arbeit hatte - auch die Diskussionen mit Dr. Jeanine Chasseguet-Smirgel, Dr. Alain Gibeault, Dr. Jean Laplanche, Dr. Joyce McDougall und Dr. Daniel Widlöcher. In Deutschland konnte ich von dem anregenden Gedankenaustausch mit Dr. Peter Buchheim, Dr. Horst Kächele, Dr. Rainer Krause und Dr. Ernst Lurssen profitieren.

Ich habe bereits die zahlreichen Anregungen erwähnt, die ich von den Kollegen am Personality Disorders Institute an der Cornell University erhielt, das unter meiner Leitung steht. Besonders herzlich danke ich den emeritierten Mitgliedern dieses Instituts, vor allem Dr. Arm Applebaum, die viele Jahre lang meine Schriften ediert hat - und natürlich auch dieses Buch. Ebenso danke ich Dr. Eve Caligor, Dr. Diana Diamond, Dr. Pamela Foelsh, Dr. James Hall, Dr. Catherine Haran, Dr. Paulina Kernberg, Dr. Sonia Kulchycky, Dr. Kenneth Levy, Dr. Armond Loranger, Dr. Michael Stone und Dr. Frank Yeomans. Dank der Zusammenarbeit mit Dr. Mark Lenzenweger, Dr. Michael Posner und Dr. David Silbersweig sahen wir den Zusammenhang zwischen Persön-lichkeitsstörungen und deren genetischen Merkmalen, den Einfluß neurokognitiver Strukturen auf die Affektsteue­rung und die erregenden Möglichkeiten bildgebender Verfahren als biologische Parameter bei der Untersuchung der Hirnfunktionen von Borderline-Patienten in ganz neuem Licht.

Vor allem aber möchte ich meine tiefe Dankbarkeit für Dr. John Clarkin zum Ausdruck bringen, meinen Kollegen in der Leitung des Personality Disorders Institute. Er ist das »Gehirn« hinter der Transformation unserer theoretischen und klinischen Hypothesen in Forschungsdesigns, mit denen man arbeiten kann. Mein Dank gilt auch der Border-line Personality Disorders Research Foundation und ihrem Stifter, Dr. Marco Stoffel, dessen Enthusiasmus und Vertrauen in unsere Arbeit überaus hilfreich bei der Sicher-stellung der riesigen Zuschüsse für das Institut waren, mit denen wir unsere Studien ausweiten konnten, was andern-falls nicht möglich gewesen wäre. Ich danke auch Professor Dr. Jack Barchas, der den Lehrstuhl der psychiatrischen Abteilung des Weill Cornell Medical College innehat, für seine Ermutigung und seine Unterstützung unseres Forschungsunternehmens.

Last not least danke ich herzlich den Mitarbeitern im Sekre-tariat des Personality Disorders Institute: Joanne Ciallella, die geduldig die vielen Versionen der einzelnen Kapitel dieses Buches tippte, Rosetta Davis, die für Ordnung in dem wachsenden Manuskript sorgte und alle Zusatzarbeiten mit freundlichem Lächeln übernahm. Vor allem aber danke ich meiner persönlichen Sekretärin, Frau Louise Taitt, die viele Jahre lang den riesigen Arbeitsanfall bewältigte und die mit unfehlbarem Urteil, taktvoll, aber entschlossen alles tat, was erforderlich war, um meine Zeit zu schützen. Ich danke ihr von ganzem Herzen.

Die deutsche Ausgabe meines Buches basiert auf meinem Manuskript, nicht auf dem englischsprachigen Buch, da dieses noch nicht fertig vorlag, als die Übersetzung begonnen wurde.

2 HASS ALS EIN KERNAFFEKT VON AGGRESSION

Sexueller Mißbrauch und körperliche Mißhandlung

Neuerdings ist die traumatisierende Erfahrung des Inzest ins Zentrum der Aufmerksamkeit gerückt. Psychoanalytisch fun-dierte Studien, die sich mit den Opfern beschäftigen, veran-schaulichen die Dynamik, die der Internalisierung einer von Haß dominierten Objektbeziehung zugrunde liegt. Die sado-masochistische Komponente sexueller Erregung erlaubt die Rekrutierung der Aggression im Dienste der Liebe. Hierbei handelt es sich jedoch um eine Reaktion, die sich, wenn das sexuelle Empfinden von Wut und Haß überlagert wird, in sexuellen Sadomasochismus verwandelt, bei dem die Liebe in den Dienst der Aggression gestellt wird. Dies bedeutet, daß der Geschlechtsverkehr zu einer symbolischen Befriedigung sadomasochistischer Tendenzen wird und dabei auf der Ebene der Sexualität jene Interaktionen abbildet, die ich als typisch für die von Haß dominierten Beziehungen beschrieben habe.

Nicht jeder sexuelle Mißbrauch wird als aggressiv erlebt; unbewußte frühkindliche Sexualität, die Erregung, die Befriedigung und der Triumph, die aus dem Brechen des ödipalen Tabus folgen, sowie die Schuldgefühle, die ein solcher Triumph hervorruft, komplizieren die psycholo-gischen Auswirkungen von sexuellem Mißbrauch. Trotzdem bleibt unbestritten, daß die Zerstörung von Über-Ich-Strukturen, die der generationenübergreifende Inzest, insbesondere der Eltern-Kind-Inzest, mit sich bringt, das Potential vernichtet, sadistische Elternimagines ins Über-Ich zu integrieren. Der Konflikt zwischen sexueller Erregung und Schuldgefühlen wird auf diese Art und Weise in einen Konflikt zwischen zerbrechlicher Idealisierung und über-wältigender Aggression transformiert und schafft so eine wahrhaft traumatische Situation, in der libidinöse und aggressive Strebungen nicht mehr voneinander unterschie-den werden können. Die unbewußte Identifikation mit dem Täter und dem Opfer kann sich verwischen. Der Wiederho-lungszwang, der sich bei Inzestopfern darin zeigt, daß diese ihre späteren sexuellen Beziehungen als eine Kette trauma-togener Erfahrungen gestalten, macht es oftmals schwierig zu entscheiden, ob es sich bei dem Patienten um ein Opfer oder um einen Täter handelt.

In der klinischen Situation reaktivieren Opfer von Inzest-erfahrungen die Identifikation mit der Täter-Opfer-Dyade und versuchen unbewußt, die traumatische Situation wiederher-zustellen, um sie ungeschehen zu machen und das ideale Objekt in dem Verfolger zu entdecken. Zudem drückt sich im Wiederholungszwang der Wunsch nach Rache ebenso aus wie die Rationalisierung des Hasses auf den Verführer, desgleichen die latente Sexualisierung dieses Hasses in Form von Versuchen, den Verführer zu verführen. In der psycho-analytischen Behandlung von Inzestopfern, die sexuellen Kontakt zu früheren Therapeuten hatten, wiederholen sich diese Erfahrungen manchmal mit einer geradezu unheimlichen Deutlichkeit. Unbewußter Neid auf den aktuellen Therapeu-ten, der nicht in diese chaotische Mischung von Haß und Sexualität involviert ist, in die der Patient sich hoffnungslos versinken sieht, ist eine weitere Quelle negativer therapeutischer Reaktionen.

Neuere Forschungsergebnisse von Paris (1994b) bestätigen die Bedeutung von sexuellem Mißbrauch in der Biographie von Borderline-Patienten ebenso wie deren Tendenz zu dissoziativen Reaktionen. Paris betont auch, daß die Prädis-position zu dissoziativen Reaktionen nicht die Folge von sexueller Traumatisierung zu sein scheint. In der klinischen Praxis treten beide Arten von Problemen mit einer gewissen Häufung gemeinsam auf. Einige Borderline-Patienten zeigen dissoziative Reaktionen in Form von Amnesie, Depersona-lisationsphänomenen und sogar multiplen Persönlichkeiten, derer sich die Patienten zwar kognitiv bewußt sind, die jedoch affektiv voneinander abgespalten sind.

Was oftmals an solchen dissoziativen Zuständen so frap-pierend ist, ist die bemerkenswerte Gleichgültigkeit, die der Patient gegenüber diesem scheinbar so dramatischen Geschehen an den Tag legt: Tatsächlich beteuern manche Patienten in einer fast trotzig herausfordernden Art die »Autonomie« ihrer abgespaltenen Persönlichkeiten und weigern sich, irgendeine persönliche Verantwortung für diese Phänomene zu übernehmen. Die wechselseitige Dissoziation von alternierenden Persönlichkeitszuständen wirft oftmals die Frage auf, warum einige der offensichtlich nicht inkongruen-ten Persönlichkeitszustände als voneinander abgespalten erscheinen.

Nach meiner Erfahrung löst die Frage des Klinikers danach, wie die zentrale Persönlichkeit des Patienten - ihr Selbst-empfinden, ihr Interesse sowie ihr Verantwortungsgefühl - in Beziehung zu diesen abgespaltenen Persönlichkeitszustän-den steht, sofort eine neue Entwicklung in der Übertragung aus. Viele Patienten entwickeln eine paranoide Reaktion auf eine solche Befragung hin: Diese wiederum führt zu einer spezifischen Übertragungsdisposition, in der der Therapeut als verfolgende Figur wahrgenommen wird, im Gegensatz zu den anderen Personen im Leben des Patienten, einschließlich früherer Therapeuten, die als hilfreich, tolerant, nicht hinter-fragend, bewundernd und unterstützend idealisiert werden. Die alternierenden Persönlichkeitszustände bekommen eine spezifischere Bedeutung im Hinblick auf diese abgespaltenen Objektrepräsentanzen, was eine Klärung der Funktion dieser abgespaltenen Zustände in der Übertragung erleichtert. Kurz gesagt, die Annäherung an den Patienten aus der Position eines fiktiven, beobachtenden, zentralen »kategorialen« Selbst erhellt in der Übertragung verborgene Abspaltungen und erlaubt die Exploration der unbewußten Dynamik, die dem abgespaltenen Persönlichkeitszustand zugrunde liegt und in der Regel durch das scheinbar ungestörte Ausagieren solcher Zustände verdeckt wird.

Der Patient kann nun in Versuchung geraten, den Thera-peuten wutentbrannt zu beschuldigen, nicht an die Existenz seiner multiplen Persönlichkeiten zu glauben. Der anteilneh-mende, aber neutrale Standpunkt des Therapeuten - der sich für die Erfahrung des Patienten interessiert und deren Authentizität nicht in Frage stellt, zugleich aber deren Implikationen für das zentrale Selbsterleben des Patienten evaluiert - erlaubt dem Patienten eine graduelle Steigerung seiner Selbstbeobachtungsfunktion. Dies steht im deutlichen Gegensatz zu dem früheren defensiven Leugnen von Verant-wortung und dem, was man als ein »blindes Ausagieren dissoziativer Zustände« bezeichnen kann.

Bei schweren Persönlichkeitsstörungen führt diese Art des therapeutischen Zugangs dazu, daß das, was als eine traumähnliche, oftmals scheinbar affektlose Inszenierung erscheint, in eine konkrete Objektbeziehung transformiert wird, in der intensive Wut- und Haßgefühle auftauchen, die von anderen idealisierten Objektbeziehungen abgespalten werden. Wird ein erstes Auftreten der wechselseitig von-einander abgespaltenen Affektzustände hoher Intensität im Kontext abgespaltener primitiver Objektbeziehungen in der Übertragung sichtbar, kann die Integration dieser Entwick-lung mit Hilfe von Deutungen voranschreiten.

Diese therapeutische Vorgehensweise steht im Gegensatz zu der Tendenz mancher Therapeuten, jeden einzelnen disso-ziierten Persönlichkeitszustand zu explorieren, dabei den Zustand der Dissoziation zu respektieren und das defensive Leugnen der Beunruhigung wegen dieses Zustandes nicht zu thematisieren. Ich glaube, daß ein solcher Ansatz das Risiko in sich birgt, den Zustand der Dissoziation unnötig zu verlängern und unter Umständen auch zu intensivieren.

5. PERVERSION, PERVERSITÄT UND NORMALITÄT

André Green (1997) hat vor kurzem eine klinische Klärung der Formen männlicher Homosexualität vorgeschlagen – abgeleitet aus psychoanalytischen Beobachtungen-, die das breite Spektrum der an dieser Entwicklung beteiligten psychodynamischen Merkmale verweist.

(5) Eine fünfte Gruppe bilden die antisoziale Persönlichkeits-störung im engeren Sinn, wie sie ursprünglich von Cleckley (1941) beschrieben wurde . . . .

Diese Fälle stellen den schwersten Typus der narzisstischen Charakterstörung da, wo die Entwicklung des Über-Ichs gänzlich gescheitert ist. Bis zum Beweis des Gegenteils muß eine konsolidierte Perversion bei einer antisozialen Persön-lichkeit immer als äußerst gefährlich betrachtet werden. In dieser Gruppe finden wir die Sexual- und die Serienmörder, bei denen jeder Rest von erotischem Gefühl vollständig im Schatten extremer Formen einer primitiven Aggression verschwindet. Die Prognose der bekannten Behandlungs-möglichkeiten für die reine antisoziale Persönlichkeit liegt praktisch bei Null.

(6) Abschließend sei noch eine sechste Gruppe von Perver-sionen erwähnt, die zur psychotischen Persönlichkeits-organisation gehören, Teil einer schizophrenen Erkrankung oder insbesondere Teil der pseudo-psychopathischen Schizophrenie sind (Kernberg 1996b). Gehört die Perversion zu einer schizophrenen Erkrankung, dann kann sie mög-licherweise mit Psychopharmaka unter Kontrolle gebracht werden, wenn die Erkrankung selbst auf diese Behandlung anspricht.

Das Syndrom der Perversität in der Übertragung besteht im wesentlichen darin, daß Erotik und Liebe in den Dienst der Aggression gestellt werden. Daß diese wichtige und schwere Form einer negativen therapeutischen Reaktion mit Perver-sion als einer spezifisch sexuellen Pathologie gleichgesetzt wurde, liegt an einer semantischen Verwirrung, zu der leider die psychoanalytische Literatur beigetragen hat. Denn auch die, welche die wichtigsten Beiträge zur Erforschung von Perversion und Perversität leisten - wie beispielsweise Herbert Rosenfeld (1987), Donald Meltzer (1977) und Wilfred Bion (1968, 1970) -, neigen dazu, nicht deutlich zwischen den Begriffen »Perversion« und »Perversität« in der Übertragung zu differenzieren. In der britischen wie auch in der französi-schen psychoanalytischen Literatur finden wir den Begriff »perverse Struktur«, der impliziert, daß die Perversion für eine bestimmte und einmalige Persönlichkeits­organisation oder eine bestimmte psychodynamische Konstellation charak-teristisch ist. Das läßt das breite Spektrum von Persönlich-keitsorganisationen außer acht, innerhalb derer Perversionen auftreten können.

Gleichzeitig haben diese Autoren uns die beste spezifische Beschreibung des Syndroms der Perversität in der Über-tragung geliefert. Dieses Syndrom mag bei Patienten auf-treten, die unter einer sexuellen Perversion leiden, doch tritt es ebenso bei Patienten auf, die keine Perversion haben, z. B. bei Patienten mit narzißtischer Persönlichkeitsstörung oder solchen, die das Syndrom des malignen Narzißmus zeigen.

TEIL 1: PSYCHOPATHOLOGIE

In einer früheren Arbeit (Kernberg 1992a) habe ich ausge-führt, wie gewisse Patienten alle Güte, Fürsorge und Liebe aus dem Analytiker »herausziehen«, um ihn zu zerstören: ein »Festmahl« des Neides, das über das Bedürfnis noch hinaus-geht, dem Analytiker zu demonstrieren, wie inkompetent und machtlos er ist. Darin drückt sich der Wunsch aus, die Quelle des Gleichmuts und der Kreativität des Analytikers zu zerstören. Da das Syndrom der Perversität vor allem bei Patienten mit schwerer narzißtischer Persönlichkeitsstruktur auftritt, die gleichzeitig auch unter einer sexuellen Perversion im eigentlichen, engeren Sinn leiden, können beide Syndrome nebeneinander existieren.

Otto F. Kernberg

Professor für Psychiatrie an der Cornell University und Direktor des Personality Disorders Institute am New York Presbeterian Hospital (Borderliner) und gilt als "kompetentester Spezialist für schwere Persönlichkeits-störungen" (Eva Jaeggi in Psychologie Heute). Er war lange Vorsitzender der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung.

Bisher bei Klett-Cotta erschienen:
Ideologie, Konflikt und Führung;
Innere Welt und äußere Realität;
Liebesbeziehungen:
Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse;
Schwere Persönlichkeitsstörungen;
Wut und Haß;

Die diagnostische Evaluation bei Patienten mit sexuellen Perversionen

Bei jedem Patienten müssen zunächst sämtliche Aspekte des Sexuallebens evaluiert werden. Dazu gehören die Aktivitäten, Phantasien, Tagträume und Masturbationsphantasien und natürlich auch die Phantasien, die er bei sexuellen Interaktionen hat. Erhoben werden müssen natürlich auch die sexuellen Vorlieben des Patienten und ihre Kontinuität sowie das gesamte Spektrum seiner sexuellen Reaktionen.

Zweitens sollten die Aspekte der sexuellen Kerniden-tität, die dominan­te Objektwahl, die Geschlechtsrollen-identität und die Intensität des sexuellen Begehrens erfaßt werden, denn die Gesamtheit dieser vier Faktoren definiert die sexuelle Identität des Patienten.

Drittens muß evaluiert werden, wie die Verbindung zwischen der Fähigkeit des Patienten zu Liebe und Zärtlichkeit und seinem Sexualleben beschaffen ist: Ist er fähig, sich zu verlieben? Verfügt er über die Fähigkeit zur Integration von Liebe und Erotik, oder sind diese beiden Formen ständig dissoziiert? Liegen sexuelle Hemmungen vor, und wenn ja, welcher Art, und wie schwer sind sie? Viertens muß festgestellt werden, welche Persönlichkeitskonstellation vorherrschend und wie ausgeprägt die Pathologie der Persönlichkeit ist. Ebenfalls erfaßt werden sollte, ob ein pathologischer Narzißmus vorliegt oder nicht, ob man es mit dem Syndrom eines malignen Narzißmus zu tun hat, wie die Qualität der Objektbeziehungen beschaffen ist, ob es antisoziale Züge gibt und wie stark pathologisch und ich-synton der Ausdruck von Aggression ist.

Bei Fällen, bei denen Ehe- oder Paarprobleme ein wesentlicher Aspekt des vorliegenden Symptoms sind, haben wir fünftens ein Interesse daran, die Paarbe-ziehung zu evaluieren. Liegen besonders komplexe Umstände vor, dann kann ein Team, bestehend aus einem Fachmann für Persönlichkeitsstörungen, einem Ehe- oder Familientherapeuten und einem Sexual-therapeuten, gemeinsam die Diagnose formulieren und einen Behandlungsplan ausarbeiten. Diese Vorgehens-weise fand ich bei besonders schwierigen Fällen sehr hilfreich.

Aus all diesen Daten lassen sich die grundlegenden Überlegungen für Prognose und Behandlung ableiten: Auf welchem Niveau ist die Persönlichkeitsorganisation angesiedelt? Welche Persönlichkeitsstörung ist vor-herrschend? Wie ist die Qualität der Objektbeziehun-gen? Liegt ein pathologischer Narzißmus vor oder nicht? Wie ausgeprägt ist die Störung beim Ausdruck von Aggression? Auf welchem Niveau sind die Über-Ich-Funktionen organisiert? Wie ausgeprägt ist die sexuelle Freiheit, und welche speziellen prognostischen Implikationen ergeben sich daraus für eine Paarbe-ziehung (siehe dazu Dicks 1967)?

Psychoanalyse und psychoanalytische Psychotherapie bei Perversionen

Die Psychoanalyse ist die beste Art der Behandlung von sexuellen Perversionen bei Patienten mit neuro-tischer Persönlichkeitsorganisation, desgleichen für Patienten mit narzißtischer Persönlichkeitsstörung mit ausreichenden Fähigkeiten zu Angsttoleranz, Impuls-kontrolle und Sublimierung, die beruflich und in sozialen Beziehungen hinreichend stabil sind und eine gewisse emotionale Nähe ertragen.

Die Psychoanalyse im engeren Sinn ist normalerweise für Patienten mit dem Syndrom des malignen Narzißmus kontraindiziert, doch gibt es auch da Ausnahmen. Patienten mit einer kombinierten hysterisch-histri-onischen Persönlichkeitsstörung sprechen manchmal auf eine psychoanalytische Behandlung an, ebenso auch Patienten mit paranoider und schizoider Persön-lichkeit. Doch die Mehrzahl der Patienten mit Border-line-Persönlichkeitsorganisation sollte besser mit einer analytischen Psychotherapie als mit einer Standard-Psychoanalyse behandelt werden. Die Gesamtprognose hängt sehr davon ab, wie ausgeprägt die antisozialen Züge (d. h. die relative Integrität des Über-Ichs) des Patienten sind. Gleichfalls entscheidend für die Prognose ist die Fähigkeit, tiefe Objektbeziehungen eine gewisse Zeit lang aufrechtzuerhalten, und seien es auch neurotische Beziehungen. Nur sollten sie nicht rein parasitär oder ausbeuterisch sein (Kernberg 1992a).

[KAPITEL 9]
Eine schwere sexuelle Hemmung bei einem Patienten mit narzißtischer Persönlichkeitsstörung

Ödipale Konflikte können in jeder Phase der psycho-analytischen Behandlung einer narzißtischen Persön-lichkeit auftreten, doch meistens zeigt sich die enge Verbindung zwischen ödipalen und präödipalen Konflikten erst in späteren Stadien der Auflösung einer narzißtischen Übertragung, wobei die ödipalen Kon-flikte immer die dominierenden sind (Grunberger 1989; Kernberg 1984; Rosenfeld 1987). Der folgende Fall illustriert, wie die Analyse ödipaler Konflikte nach und nach eine schwere und langanhaltende Hemmung der Libido auslöste, die sich erst im Verlauf der analyti-schen Behandlung entwickelte. In der Gegenüber-tragung wurde eine Kastrationsangst ausagiert, die der Patient erfolgreich durch projektive Identifikation abwehrte. Dadurch geriet die Behandlung in eine Sackgasse, die sich erst öffnete, als die Gegenüber-tragung in Übertragungsdeutungen aufgelöst wurde.

Herr F. war 45 Jahre alt und Anwalt für internationales Recht. Er war Experte für europäische Finanzgeschäfte, und seine Kenntnisse und Erfahrungen im Investment Banking hatten sich für mehrere Firmen als so wertvoll erwiesen, daß er sich mit dem verdienten Geld getrost hätte zur Ruhe setzen können. Von seinen Kollegen wurde er wegen seines aggressiven, ironischen und scharfen Verhandlungsstils geschätzt, aber auch gefürchtet. Zur psychoanalytischen Behandlung kam er nach dem Scheitern von zwei Ehen. Beide Ehen zerbra-chen an seiner völ­ligen emotionalen Gleichgültigkeit gegenüber den Frauen, die er geheiratet hatte, sowie daran, daß er jegliches sexuelle Interesse an ihnen verlor. Das trieb beide Frauen so sehr zur Verzweiflung, daß beide die Scheidung beantragten und durchsetzten.

Zwischen den relativ kurzen Zeiten, in denen Herr F. verheiratet war, zeigte sich ein seit langem bestehendes Muster sexueller Promiskuität, das folgendermaßen ablief: Einige Tage oder Wochen lang war Herr F. heftig in eine Frau verliebt, ging mit ihr eine sexuelle Bezie-hung ein, die längstens einige Monate Bestand hatte, und ließ die Frau dann fallen. Bis zu seiner zweiten Scheidung war Herr F stolz auf seine sexuellen Erobe-rungen gewesen, doch dann begann er zu erkennen, daß seine Unfähigkeit, eine Beziehung aufrechtzuer-halten, ein ernstzunehmendes Versagen darstellte. Hier zeigte sich eine für narzißtische Liebesbeziehungen relativ typische Pathologie (Kernberg 1995).

Herrn F.s soziale Beziehungen bestanden aus oberflächlichen Freundschaften mit anderen Männern, mit Wirtschaftsbossen mit dem gleichen Interesse an Reisen und Aktivsportarten. Man arrangierte Zusam-menkünfte, um gemeinsam Frauen zu »benutzen«. Herr F. war stolz darauf, zu den führenden Köpfen dieser »goldenen Playboys« zu gehören. Auffallend daran war, daß er seine Männerfreunde nicht differenziert beschreiben konnte, ebensowenig die vielen Frauen, mit denen er sich eingelassen hatte. Im Inneren war er den Frauen gegenüber sehr mißtrauisch und befürch-tete, sie seien an seinem Geld interessiert. Deshalb zeigte er sich gern in lässiger Kleidung und trat lieber wie ein alternder Hippie auf und nicht wie ein erfolg-reicher Geschäftsmann. Gern verbarg er seine finanzielle Situation vor seiner jeweiligen Partnerin und genoß dann deren Erstaunen, wenn er im Kreis von offen-sichtlich mächtigen Geschäftsleuten auftrat. Nach außen hin war er einnehmend, humorvoll und von oberflächlicher Freundlichkeit: Wurden seine Forde-rungen nach totaler Hingabe jedoch nicht erfüllt, dann reagierte er mit schroffem, herabsetzendem und gelegentlich arrogantem Verhalten.

Er hatte noch zwei Brüder, die fünf bzw. acht Jahre älter waren. Es machte ihm offensichtlich Spaß, sie als relativ erfolglose Geschäftsleute zu beschreiben, zu denen er eine sehr distanzierte Beziehung hatte. Er hegte ihnen gegenüber noch immer einen tiefen Groll, weil er sie in der Kindheit als streng und feindselig erlebt hatte. Er war in einer kleinbürgerlichen Familie in einer nordeuro-päischen Stadt aufgewachsen, und zu seinen Kind-heitserinnerungen gehörte immer noch sein Groll über die privilegierte Stellung seiner Brüder bei der Gewäh-rung von Raum und Privatsphäre im Elternhaus. Sie waren frei zu tun, was sie wollten, und lehnten sich schon früh gegen die Eltern auf, die sie als ständig gereizt, schimpfend und kritisierend, mißtrauisch und kontrollierend erlebten.

Herrn F.s Eltern entstammten einer traditionsbewußten europäischen Familie der oberen Mittelklasse. In seiner Kindheit war seine Mutter die absolut dominierende Person gewesen. Er beschrieb sie als übermächtig, mißtrauisch, manipulativ und hypochondrisch, ständig besorgt wegen echter und eingebildeter Krankheiten, die sie bei sich selbst und bei der übrigen Familie befürchtete. Insgesamt schien sie fast das Bild einer psychotischen Persönlichkeit zu vermitteln. Seinen Vater beschrieb Herr F. als chronisch unzufriedenen Menschen, der im ständigen Kampf mit seiner Frau lag, sich ihren Bemühungen widersetzte, jeden Schritt zu kontrollieren, und Zuflucht in seinen privaten Geschäften suchte. . . . .

Ende der Auszüge


Narzißmus, Aggression, Selbstzerstörung, Borderliner, Persönlichkeitsstörungen, Homosexualität
sexuelle Mißhandlungen

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Leseprobe mit Foto und Buchumschlag, Klett-Cotta Verlag. Sämtliche Fotos, Text, Layout und Desig
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Oper-Ballett:
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