Psychoonkologie
Psychologische Aspekte der Entstehung
und Bewältigung von Krebs

Zwischen 4 % und 7 % der Krebsüberlebenden berichten von Diskriminierung am Arbeitsplatz aufgrund ihrer vorangegangenen Krebserkrankung, speziell Hodgkin-, Hodenkrebs- und Leukämieüber-lebende (Kornblith, 1998). Sie wurden entweder gekündigt, wurden weniger attraktiven Tätigkeiten zugeführt, wurden nicht mehr befördert, Gehaltser-höhungen wurden ihnen verweigert, oder es wurde ihnen nahe gelegt, selbst zu kündigen bzw. sie fanden aufgrund ihrer vorangegangenen Erkrankung keine Stellung mehr.
Diesen negativen Einzelfällen stünden aber durchaus mehrheitlich positive Fälle gegenüber, in denen Krebsüberlebenden z. B. körperlich leichtere Tätigkeiten in Firmen zugewiesen worden seien bzw. Arbeitsabläufe erleichtert wurden, um es den Betroffenen zu ermöglichen, medizinisch weiterhin notwendige Termine wahrnehmen zu können.

3.4 Traumatisierung bei Krebs / 145
Gegenübertragung

Die Gegenübertragung als gleichfalls psychodynamisches Behandlungskonzept in der Psychotherapie kommt auch der Situation mit onkologischen Patienten zugute. Wie Sourkes et al. (1998) ausführen, erfordert die Intervention bei onkologischen Patienten mehr Interaktion und erlaubt keine solche objektive Haltung wie bei physisch gesunden Patienten. Speziell die Gegenübertragungs-aspekte gewinnen demnach eine kritische Bedeutung. Die Arbeit mit einem vom Tode bedrohten Menschen wirft den Therapeuten unweigerlich auf seine eigene „Verlust-Geschichte". Er muss unbedingt verstehen, warum die Erkrankung eines bestimmten Patienten oder dessen unabwendbarer bevorstehender Tod schmerz-hafter für ihn oder sie ist als das Schicksal eines anderen Patienten. Hier werden Supervisionshilfen oder Besprechungen mit einem Kollegen oder einer Kollegin sehr bedeutsam, wenn ein spezifischer Patient nachhaltig psychologischen Disstress im Therapeuten erzeugt hat. Zuweilen kann es sogar klug sein, einen bestimmten Patienten an einen Kollegen weiter zu vermitteln, wenn dieser Patient tief sitzende eigene Beziehungen aus der Vergangenheit des Therapeuten aufgewühlt hat, die eine angemessene Hilfe für den aktuellen Patienten sehr erschweren oder sogar unmöglich machen würden, da sie mit Gegenübertra-gungsgefühlen konfundiert wären.
Traumatisierung bei Krebs - Verursachung, aufrecht-erhaltende Bedingungen und psychoonkologische Interventionsmöglichkeit
Gaby Angenendt, Ursula Schütze-Kreilkamp

3.4.1 Ein Konzeptvorschlag zur Behandlung
Pro Jahr erkranken in Deutschland ca. 330 000 Menschen an Krebs. Bis zu 39,7 %, also umgerechnet ca. 140 000 Personen, entwickeln den vorliegenden Studien zufolge ein posttraumatisches Belastungs-syndrom (Flatten et al., 2003; Mc Garvey et al., 1998; Kornblith et al., 2003; Smith et al, 1999). Unbehandelt droht dieses zu chronifizieren bzw. in andere psychische/psychosomatische (oft life-time) Störungsbilder wie z. B. Somatisierungsstörungen abzuwandern (Nathan und Fischer,

3 Psychosoziale bzw. psychoonkologische Interventionsmaßnahmen bei Krebs

2001), was für die Betroffenen unsägliches Leiden bedeutet und dem Gesundheitssystem erhebliche Kosten verursacht.
Angesichts der Diskussionen und der Bemühungen um Früherkennung und Verbesserung der Therapie der Krebserkrankung einerseits und der desolaten finanziellen Situation des Gesundheitssystems andererseits erstaunt es, dass Studien zur angemes-senen psychoonkologischen Behandlung bisher ausstehen. Ebenso verwundert es, dass bisher nur wenige konkrete Vorschläge zur qualifizierten psychoonkologischen Behandlung und erst recht zur psychoonkologischen Traumabehandlung vorliegen.
Klassifizierung der Posttraumatischen Belastungs-reaktion bei Krebserkrankungen
Im DSM-IV ist die Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) eine Kategorie, die eine klar definierte ätiolo-gische Voraussetzung enthält. Diese Voraussetzung ist das Vorhandensein eines traumatischen Ereignisses. Als ein Ereigniskriterium findet sich seit der Revision 1994 in den einführenden Hinweisen auch die Diagnose einer lebensbedrohlichen Erkrankung.

„..A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren: Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzungen oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person beinhalteten (Erlebnisse: kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Ent-führung, Geiselnahme, Terroranschlag, Folterung, Kriegsgefangenschaft, Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, durch Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, schwere Autounfälle oder die Diagnose einer lebens-bedrohlichen Krankheit." (DSM.IV-TR 309,81, 2003; Hervorhebung durch die Verfasser)

In der ICD-10, die für den deutschen Sprachraum maßgebend ist, fehlt das Ereigniskriterium der lebensbedrohlichen Erkrankung bei PTSD völlig. Nach Schmitt et al. (2003) sind prospektive Längsschnitt-untersuchungen notwendig, „um die Charakteristik der PTSD im Umfeld der Krebserkrankung definieren zu können" (S. 66).
Das Störungsbild der psychischen Traumatisierung bei Erwachsenen ist geprägt durch: Sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alp-träume, Flashbacks, Teilamnesien), Übererregungs-symptome (hyperarousal), Vermeidungsverhalten, Emotionale Taubheit (numbing).

Die Symptomatik kann unmittelbar oder auch mit Verzögerung nach dem traumatischen Geschehen auftreten. Posttraumatische Symptome wurden erst in letzter Zeit im Zusammenhang mit primär körperlichen Erkrankungen wie z. B. Herzinfarkt, HIV-Infektionen oder Organtransplantationen untersucht (Flatten et al.

4.3 Neuronale und endokrine Verbindungen zwischen Gehirn und Immunsystem
regulierenden ZNS-Ausfluss zum Immunsystem hin. Kortikale und limbische Regionen könnten eventuell auch involviert sein bei geänderten Immunreaktionen auf Stressoren, Verhaltenskonditionierungen und psychosoziale Faktoren. Das Signalisieren zwischen dem nervösen und dem Immunsystem läuft also bidirektional ab über kurze, mittellange und längere Kommunikationsschleifen, die chemische Mediatoren wie Hormone, Neurotransmitter und Zytokine verwenden, welche mit den auf Zielzellen beider Systeme befindlichen Rezeptoren interagieren. Eine Verbindung dieser Mediatoren mit spezifischen Rezeptoren aktiviert Second-Messenger-Systeme, verändert die Rezeptoraktivität für bestimmte Signalmoleküle auf der Zellmembran und/oder verändert die Zellmembranpermeabilität (Durchlässigkeit der Zelloberfläche).

4.3.2 ZNS-Modulation der Immunfunktion
Bereiche des Hypothalamus wurden am meisten untersucht (per elektrolytischer Läsion). Der anteriore Hypothalamus scheint direkt oder indirekt bei der Stimulation von humoralen und zellmediierten Immunfunktionen involviert zu sein. Unterschiedliche Läsionen im anterioren Hypothalamus resultieren in verminderten Leukozytenzahlen (Brooks et al., 1982; Katayama et al., 1987), reduzierter Proliferation von TZellen (Cross et al., 1980), thymischer Involution (Brooks et al., 1982), verringerter NK-Zell-Aktivität (Cross et al., 1984) verminderter AntikörperProduktion (Tyrey und Nalbandov, 1972), verändertem Tumor-Zell-Wachstum (Sobue et al., 1981) und gehemmter Entwicklung von potenziell tödlichen allergischen Reaktionen (Stein et al, 1981). Die meisten dieser Reaktionen waren vorübergehend, und einige davon waren nach Hypophysektomie reversibel, was darauf hindeutet, dass diese Wirkungen durch neuroendokrine Mechanismen vermittelt werden.
Läsionen im medialen Hypothalamus verminderten T- und B-Zellzahlen (Katayama et al., 1987) und förderten Abstoßungsreaktionen (graft rejection = Reaktion gegen das Transplantat) (Dann et al., 1979). Läsionen im posterioren Hypothalamus verminderten T-Helfer- und T-Suppressor-Zellzahlen (Katayama et al., 1987) und förderten Tumorwachstum (Sobue et al., 1981). Die genannten Untersuchungen verweisen darauf, dass der anteriore Hypothalamus und eventuell andere hypothalamische Regionen die Immunreaktivität beeinflussen können.
Weitere Hinweise für die Rolle des Hypothalamus bei der Immunmodulation stammen aus elektrophy-siologischen Aufzeichnungen neuronaler Zell-Entladungsaktivität in unterschiedlichen nuklearen Bereichen: im Hypothalamus, in limbischen Vorcortex-Strukturen und im Mittelbereich der Formatio reticularis als Antwort auf antigene Stimulierung (Korneva et al., 1985).

4 Einführende Überlegungen / 226
Es wird angenommen, dass Veränderungen in neuronalen Zell-Entladungsaktivitäten in spezi-fischen Hirnbereichen aus der Freisetzung von Zytokinen aus Zellen des Immunsystems resultieren, die entweder direkt oder indirekt mit den Neuronen in diesen Hirnbereichen interagieren. Unterschiede in der Reagibilität auf primäre und sekundäre Immuni-sierung reflektieren vielleicht Unterschiede in der Zytokinsekretion, die unter diesen beiden Bedingungen produziert wird (Bellinger et al., 1994). Die berichteten Veränderungen in den Immun-parametern als Reaktion auf psychosoziale Faktoren, Stressoren und behaviorale Konditionierungen legen die Mitwirkung des Cortex, speziell der frontalen und temporalen Bereiche nahe. Diese kortikalen Bereiche haben direkte Projektionen auf das limbische Vorderhirn, den Hypothalamus, die viszeralen Nuclei und die autonomen Prä-Ganglion-Neuronen. Verschiedene Studien von Renoux und Mitarbeitern (1983; 1984; 1987) verweisen auf die Rolle des zerebralen Cortex bei der Modulation der Immunantworten sowie darauf, dass dieses System vielleicht lateralisiert ist (Bellinger et al., 1994).

4.3.3 Direkte Innervation von Iymphoidalen Organen
Das autonome Nervensystem offeriert durch seine Innervation der lymphoidalen Organe einen direkten Weg für die Kommunikation zwischen dem nervösen und dem Immunsystem, wie Bellinger und Mitarbeiter (1994) schreiben. Verschiedene Studien zeigen:
a die Mitwirkung der noradrenergen Innervation lymphoidaler Abschnitte (siehe Bellinger et al., 1994, S. 62),
s die Freisetzung und Verfügbarkeit des Noradrenalins aus Nervenendigungen des
sympathischen Nervensystems (Bellinger et al., 1989; Williams et al., 1981),
A die Expression von Adrenozeptoren einer Vielzahl von Zellen des Immunsystems, einschließlich T- und B-Lymphozyten, Thymozyten, Makrophagen, Mastzellen und Granulozyten (Singh, 1984; Hall et al., 1985).

Anatomische Studien hätten demonstriert, dass die noradrenerge sympathische Innervation von glatten Muskeln oder Blutgefäßen sowie des Parenchyms von speziellen lymphoidalen Abschnitten innerhalb primärer und sekundärer lymphoidaler Organe stattfinden (Bellinger et al., 1994, S. 62)

Ende der Auszüge

Köln, Herbst 2005 Volker Tschuschke

Hinweis: Um die Lesbarkeit des vorliegenden Textes zu erleichtern, wird im Folgenden das generische Maskulinum gebraucht, das gleichermaßen männliche und weibliche Personen umfasst. Die Entscheidung für diese Schreibweise beruht allein auf praktischen und nicht auf inhaltsbezogenen Erwägungen.